Un aspecte central per a la qüestió de la governança i la pràctica de la gestió pública

Encara que inicialment es van aplicar als estudis sobre la sanitat pública, els determinants socials de la salut s’alineen amb totes les qüestions de governança, especialment pel que fa a la importància de les institucions per crear valor en funció del lloc (Kirlin, 1996) i dels gestors públics per crear valor públic (Moore, 1995 i 2013). Agrupats genèricament sota la denominació de determinants socials de la salut, aquests resultats consoliden la seva transcendència més enllà de la sanitat pública, en altres factors que incideixen en la salut, com l’economia, l’ocupació, l’educació, la participació política, l’entorn construït, l’allotjament, les consideracions psicosocials i conductuals, la seguretat pública i, fins i tot, el transport públic (Hillemeier et al., 2004).

Observem que una sèrie consistent de pràctiques aborden els determinants socials de la salut a través d’estratègies intersectorials. La complexitat dels reptes per millorar la salut individual i comunitària qüestiona un enfocament basat exclusivament en un sol nivell de govern o en un únic fonament. Seguint les línies que han proposat Bryson, Crosby i Bloomberg (2015), la creació de valor públic no implica la participació d’un sol sector. En la nostra recerca, observem les trajectòries professionals dels gestors públics que han passat al sector no lucratiu de les fundacions i han utilitzat els seus coneixements dels sistemes públics per optimitzar els recursos de les fundacions mitjançant partenariats i xarxes, i veiem que els líders que desenvolupen estratègies intersectorials parteixen de les seves experiències laborals en els sectors públic i no lucratiu. Per exemple, l’actual president i conseller delegat del California Endowment abans havia estat un empleat públic del sector sanitari a Filadèlfia i a San Diego. El director fundador de l’Institute for Population Health Improvement, el Dr. Kenneth Kizer, prèviament havia estat subsecretari de l’Administració de Veterans i president i conseller delegat del National Quality Forum.

L’estudi de les estratègies per abordar els determinants socials de la salut

Aquesta recerca es basa en la visió de Michael Marmot (2005 i 2016), que sosté que el lloc on vivim repercuteix profundament en la nostra esperança de vida, fins al punt que hi ha una diferència de vint anys entre dos barris concrets de la ciutat de Glasgow. Dos tipus més d’evidència empírica informen els líders en aquest camp. El primer grup de dades empíriques és que les despeses en assistència sanitària als Estats Units no produeixen uns resultats de salut millors que en altres països en què la despesa sanitària és menor (OCDE). A més, l’assistència sanitària no explica totalment els resultats de la salut (Bradley et al., 2014), sinó que els serveis socials i altres factors també hi tenen un pes significatiu.

La innovació metodològica que defensem és basar-nos en les mètriques més consolidades de la salut pública, com l’esperança de vida, la salut infantil i maternal o l’accés als serveis sanitaris, per tal de mesurar l’èxit de la governança a l’hora de tractar dels determinants socials de la salut. Així s’intenta donar resposta a una limitació que té la recerca actual en gestió pública, que han observat Kelman i Meyers: la dificultat de reunir dades de manera sistemàtica per determinar l’èxit ha fet que “la majoria de les recerques més destacades en aquesta àrea hagin hagut d’admetre el seu fracàs metodològic” (2011, 241). Sostenim que el mesurament de la salut comunitària i individual aporta a la recerca en gestió pública una sèrie de mètriques per determinar l’èxit o el fracàs dels directius dels sectors públic i no lucratiu. Més que conceptes abstractes sobre el valor públic o el valor basat en el lloc, els capítols d’aquest llibre mostren formes diverses de mesurar com es crea valor públic. Alguns exemples de formes de mesurar el valor públic que s‘inclouen en diversos capítols són limitar les suspensions escolars per tal de reduir l’empresonament juvenil (Iton i Ross, 2017), o reduir les disparitats en l’esperança de vida entre els residents al sud de Los Angeles i les comunitats més acomodades (Blair Lewis, 2017), o a través d’innovadores col·laboracions publicoprivades relacionades amb els vincles d’impacte social que influeixen en el govern a fi de millorar simultàniament la participació de la comunitat i la prestació dels serveis (Bhattacharya, 2017).

Estratègies per a l’efectivitat de la governança

Segons una prolongada recerca en gestió pública (vid., per exemple, Provan i Milward, 1995), les xarxes apareixen sistemàticament com una eina principal per a la participació comunitària, la cooperació intersectorial i el disseny de la governança. La centralitat del desenvolupament de xarxes en diversos llocs atorga a les estratègies per abordar els determinants socials de la salut un paper principal en els estudis sobre la gestió pública, seguint la línia descrita pel veterà investigador Bob Agranoff (2012): que ser un gestor públic en la societat contemporània vol dir gestionar xarxes.

Al centre de l’estratègia hi ha el disseny de les xarxes. I no simplement d’un sol tipus de xarxa, sinó de diversos tipus. A més, els fonaments serveixen només com a catalitzador per al desenvolupament en xarxa. Una característica coherent d’un disseny de xarxa efectiu i, en conseqüència, una estratègia efectiva és que la participació de la comunitat passi de la provisió de serveis en els sectors no lucratiu i públic a la formació específica per a la seva promoció efectiva en altres sectors. A més, les xarxes entre les agències governamentals requereixen una sèrie d’habilitats als gestors públics, que s’han de saber moure i negociar tant a les xarxes interiors del govern com a les xarxes intergovernamentals, per treure el màxim partit dels recursos del sector públic, i també a les xarxes intergovernamentals entre un institut universitari públic i els diversos departaments i divisions de l’Estat, per tal de desenvolupar les dades de salut de la població a fi d’extreure’n els aspectes més avantatjosos per millorar-les (Kizer, 2017).

Resum de bones pràctiques

Dels diferents casos analitzats, n’extraiem una sèrie coherent de bones pràctiques per al lideratge estratègic:

• Identificar els innumerables llocs d’intervenció entre els múltiples determinants de la salut.
• Prioritzar aquests determinants i les intervencions consegüents, basades en objectius a curt i a llarg termini.
• Implicar les comunitats per possibilitar un disseny estratègic de les xarxes.
• Navegar per les xarxes governamentals i negociar-hi per tal d’alinear els recursos públics amb les necessitats no satisfetes de la comunitat.
• Participar activament en l’avaluació, l’assegurament i el desenvolupament de les polítiques per procurar alinear les iniciatives amb els plans estratègics existents.

Conclusió

El nostre estudi aporta granularitat a la pràctica i així mostra els reptes i les oportunitats d’abordar els determinants socials de la salut. Les dades que es presenten il·lustren la naturalesa elusiva dels determinants socials i la necessitat de més formació en lideratge i gestió per poder navegar eficaçment entre el marasme de factors modificables que incideixen en la salut. Les estratègies intersectorials sorgeixen com a part d’un procés iteratiu de disseny i gestió de xarxes, que comença amb la participació de la comunitat i segueix amb la prestació dels serveis i el seu assessorament oportú. La novetat d’una intervenció concreta és, doncs, la conseqüència natural d’un procés orgànic que reforça un enfocament centrat i impulsat per la comunitat, promovent així l’equitat sanitària entre les poblacions més vulnerables. Aquesta resposta col·lectiva s’alinea amb l’esperit tradicional de la sanitat pública de garantir les condicions necessàries per promoure la salut individual i col·lectiva, i alhora amplia els àmbits d’intervenció, diversifica els stakeholders i presenta la novetat d’eventuals partenariats i xarxes.

Richard Callahan és professor i exdirector del Departament d’Administració Pública i No Lucrativa de la Universitat de San Francisco. Dru Bhattacharya és director del programa de Master of Public Health i director del Departament de Ciències de la Salut de la Població de la Universitat de San Francisco.

A: Public Health Leadership: Strategies for Innovation in Population Health and Social Determinants (ISBN-13: 978-1498760768)

Referències

Agranoff, R. (2012): Collaborating to Manage: A Primer for the Public Sector. Washington, DC: Georgetown University Press.

Bradley, E. H.; Elkins B. R.; Herrin J., et al. (2011): “Health and social services expenditures: associations with health outcomes”. Journal of Quality and Safety, 20(10): 826-831.

Bryson, J. M.; Crosby, B. C.; Bloomberg, L. (2015): Creating Public Value in Practice: Advancing the Common Good in a Multi-Sector, Shared-Power, No-One-Wholly-in-Charge World. NY: CRC Press, Taylor & Francis Group.

Callahan, R. (2016): “Leadership Developing Partnerships to Address the Social Determinants of Health”. En: Lancer Julnes, P. de; Gibson, E. (ed.) Innovations in the Public and Nonprofit Sectors: A Public Solutions Handbook. NY: Routledge, p. 187-204.

Callahan, R.; Bhattacharya, D. (2017): Public Health Leadership: Strategies for Innovation in Population Health and Social Determinants. CRC Press: Taylor & Francis Group.

Hillemeier, M.; Lynch, J.; Harper, S.; Casper, M. (2004): Data Set Directory of Social Determinants of Health at the Local Level. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention.

Kelman, S.; Meyers, J. (2011): “Successfully Achieving Ambitious Goals in Government: An Empirical Analysis”. The American Review of Public Administration, 41(3): 235-262.

Kirlin, J. (1996): “What Government Must Do Well: Creating Value for Society”. Journal of Public Administration Research and Theory, 6(1): 161-185.

Kizer, K. (2017): “Improving Population Health through Clinical-Community Collaboration: A Case Study of a Collaboration between State Government and an Academic Health System”. En: Callahan, R.; Bhattacharya, D. Public Health Leadership: Strategies for Innovation in Population Health and Social Determinants. CRC Press: Taylor & Francis Group, p. 114-135.

Marmot, M. (2005): “Social Determinants of Health Inequalities”. Lancet, 365, p. 1099-1104.

Marmot, M. (2015): The Health Gap. Londres: Bloomsbury Publishing.

Moore, M. (2013): Recognizing Public Value. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Moore, M. (1995): Creating Public Value: Strategic Management in Government. Cambridge, MA: Harvard University Press.

OCDE (2016): Health Spending.

Provan, K. G.; Milward, H. B. (1995): “A Preliminary Theory of Interorganizational Network Effectiveness: A Comparative Study of Four Community Mental Health Systems”. Administrative Science Quarterly, 40: 1-33.