Per respondre al dèficit del NHS, l’any 2014 Simon Stevens, director executiu del NHS a Anglaterra, va proposar un pla a cinc anys vista (A Five Year Forward View) orientat a mantenir uns serveis de qualitat mitjançant la innovació i l’estalvi de costos a canvi d’un finançament addicional per part del govern per al 2020-2021. Un element important d’aquest pla és la creació d’uns plans de sostenibilitat i transformació (els STP), els quals, malgrat la seva denominació progressista, són probablement els plans menys sostenibles per reestructurar el NHS fins ara.

Els STP, agrupats a l’entorn de la vigilància intensiva i l’assistència especialitzada, que són la part més important del dèficit del NHS, tenen encomanada la tasca d’eliminar la diferència entre els costos i la dotació pressupostària creant 44 “sistemes de salut locals” que marquin el camí per a la planificació i la prestació de l’assistència. Si assoleixen els seus objectius en l’exercici 2016-2017, podran accedir a un fons de “transformació” de 2,1 bilions de lliures, que no seran realment “diners nous”, sinó part del finançament de 10 bilions de lliures pel NHS que es va acordar en la revisió de la despesa l’any 2015. La major part d’aquests 2,1 bilions de lliures es destinaran a les emergències, i hi haurà unes assignacions menors per millorar les eficiències i transformar la prestació dels serveis.

El primer que cal dir és que aquests sistemes de salut no són “locals” de cap manera efectiva. Els STP són unes megaestructures que cobreixen 1,2 milions de persones de mitjana, com a resultat de fusionar les autoritats locals amb els CCG. És difícil imaginar que el resultat d’unir uns cinc CCG de mitjana per grup pugui comportar un control més gran de la planificació i la garantia d’uns millors acords amb els proveïdors locals. Si aquests darrers trenta anys d’economia neoliberal i de consolidació de les finances en mans de menys empreses ens diuen alguna cosa és que difícilment s’apoderarà la societat civil.

En segon lloc, el calendari de creació dels STP ha impossibilitat que els actors locals poguessin ni tan sols convocar una reunió, i menys encara fer una estratègia seriosa i un exercici inclusiu. Teòricament, els plans finals de prestació dels STP s’havien de presentar el 21 d’octubre de 2016, però els plans complets no es van fer públics llavors, sinó que es van enviar a revisar al NHS d’Anglaterra i es van publicar a mitjan desembre. El 23 de desembre de 2016, els CCG van haver de signar contractes d’explotació de dos anys amb els proveïdors, que entrarien en vigor l’1 d’abril de 2017. Fins i tot per als defensors més compromesos dels serveis locals d’atenció sanitària aquests terminis gairebé els impedien organitzar una autèntica consulta sobre aquests plans.

Això ha deixat els STP amb la tasca kafkiana d’haver de marcar les seixanta caselles sobre diversitat i inclusió sabent perfectament que els autèntics stakeholders s’han quedat sense acomplir-hi cap paper significatiu. En el cas millor, ofereixen als grups locals de salut l’opció d’abordar a cegues la gestió de la salut. En el cas pitjor, provocarà una caiguda radical de la seguretat i de l’atenció al pacient.

I el més divertit del cas és que el requisit principal dels STP és que les autoritats locals, els CCG i els proveïdors –que són els membres que conformen la major part d’aquests STP– han de trobar la quadratura del cercle del finançament de l’atenció social i sanitària reduint les despeses fins al punt que s’ajustin als pressupostos per al 2016-2017. Si gasten més del previst i alhora no milloren l’atenció al pacient, no aconseguiran més fons de “transformació”. El finançament depèn, doncs, de les retallades que facin.

Els grups opositors, que ràpidament es van mobilitzar per bloquejar els STP, com va passar a Liverpool, estimaven que l’objectiu implícit d’aquests plans era reduir la despesa del NHS uns 25,5 bilions de lliures més. I per això van començar a anomenar-los “plans secrets de robatori” (Secret Theft Plans) o “retallades escombraria i saqueig” (Slash Trash and Plunder).

Aquestes retallades disfressades d’innovacions resultaven familiars als defensors del sistema sanitari que ja van participar en la creació dels grups clínics comissionats (CCG), en què les retallades pressupostàries, combinades amb la descentralització de l’assistència sanitària cap als serveis locals i les sancions per no assolir uns objectius impossibles van funcionar molt bé per traslladar la càrrega de responsabilitat del govern als stakeholders locals. La tasca de quadrar els balanços del NHS en un any i alhora millorar l’atenció als pacients és literalment impossible i deixa els STP davant la disjuntiva de fracassar o de participar en el joc.

Un dels aspectes que gairebé sempre s’ometen en els debats sobre la sanitat pública és l’experiència de les persones que presten aquests serveis i la consegüent deshumanització dels temes. Com va dir Francis arran del seu estudi sobre el desastre de l’hospital de Mid-Staffs, el NHS segueix desenvolupant una “cultura generalitzada de la por”. Com indiquen les enquestes anuals al personal sanitari, més d’una quarta part de la plantilla admet que s’ha sentit intimidada i discriminada i, si hi afegim la dada sorprenent que el trenta per cent del personal del NHS rep prestacions per complementar el seu baix salari, podem concloure que els temes relacionats amb l’assistència sanitària acaben essent molt personals.

En aquest context de dèficit de finançament, a tot el NHS s’han fixat uns objectius de productivitat a escala nacional per mesurar el grau d’acompliment del NHS (NAO, 2011) enfront dels tradicionals resultats clínics. Per tant, s’ha establert un sistema jeràrquic de comandament i de control de la gestió, tant a escala nacional com a local (Ghoshal i Bartlett, 2002; NHS Staff Survey, 2012). Els estudis indiquen que els gerents que actuen sota pressió per assolir els objectius fixats usualment opten per un estil de comandament i de control, es mostren insensibles i a la defensiva, i transmeten pressió als seus subordinats sobre la qualitat de l’assistència (Alimo-Metcalfe i Alban-Metcalfe, 2005). A més, el treball del personal de primera línia s’ha intensificat, perquè cada vegada ha de dedicar més temps i recursos a mesurar i comunicar els resultats obtinguts respecte dels objectius fixats (RCN, 2012).

Surviving Work in Healthcare s’ha escrit, des d’aquest punt de vista crític, per als treballadors i els directius del sector sanitari que viuen en primera línia la lluita per una atenció sanitària decent. El llibre tracta de presentar un model de comprensió i de supervivència que no requereix posar en risc la nostra pròpia salut o sanitat. El contingut del llibre es basa en l’experiència “ordinària” de les persones que estan sobrevivint i aporta idees útils sobre com obtenir el millor del pitjor.

La proposta de Surviving Work in Healthcare és que, per començar a abordar la crisi sanitària al Regne Unit, han de passar almenys dues coses. Primer, la manera de gestionar el personal ha de substituir els objectius pels equips i el lideratge desenvolupat sobre aquesta base. I, en segon lloc, els qui treballem en primera línia hem d’elaborar el nostre cas de forma creativa per promoure una reforma de les condicions i els contractes de treball que ens obliguen. Hem d’organitzar i actualitzar els serveis i els nostres rols en el moment de prestar-los. Les actituds i les capacitats dels directius i dels treballadors de primera línia a l’hora abordar aquestes realitats laborals són probablement el factor més important per crear unes condicions de treball decents. Com a resultat d’això, l’objectiu estratègic d’aquest llibre és ajudar a entendre la naturalesa dels problemes que estan afrontant i les seves capacitats col·lectives per abordar-los.

Elizabeth Cotton és professora titular de Direcció de Recursos Humans de la Middlesex University Busi-ness School i de Relacions Laborals Comparades del Departament de Management de Birkbeck. Ha desenvolupat plans d’estudis sobre la resiliència per a la Wirtschaftsuniversität Wien i és professora convidada habitual de la Cranfield School of Management.

Referències

Cotton, E. (2017): Surviving Work in Healthcare: Helpful stuff for people on the frontline. Routledge.