Els administradors de l’atenció sanitària i social poden acomplir un paper important a l’hora de modelar l’aplicació de les innovacions. Per la seva posició estratègica, poden comunicar a d’altres persones determinats conceptes relacionats amb la innovació i motivar-les a fer el mateix. Tanmateix, sabem poc sobre com construeixen i utilitzen l’evidència per tal d’ajustar-se a les pràctiques que existeixen en la seva organització, o sobre quin impacte té això en l’adopció de les innovacions. Hem investigat com els administradors de cinc sistemes locals d’atenció sanitària i social utilitzen les evidències durant l’execució d’un projecte complex d’innovació tecnològica i organitzacional —d’«assistència remota»— al llarg d’un període de tres anys.

L’aplicació de l’assistència remota —anomenada, a vegades, teleassistència o cura a distància— és vista per part dels proveïdors d’atenció sanitària i dels governs del món com una forma de gestionar les demandes d’una població que està envellint i d’adoptar alternatives més econòmiques. Fonamentalment, implica un redisseny de l’organització i dels serveis, facilitat per la tecnologia. Els seus costos i beneficis es distribueixen per tots els diversos serveis d’atenció primària, secundària i social. Els casos que hem estudiat pretenen desenvolupar serveis d’assistència remota en el marc d’una iniciativa del Govern britànic, la Preventative Technology Grant (PTG). Totes les organitzacions volien que l’assistència remota passés de l’àmbit dels projectes pilot de petita escala a ser un servei generalitzat i totes eren considerades organitzacions capdavanteres en aquest àmbit.

El canvi en la forma d’utilitzar l’evidència

Aparentment, hi va haver diverses etapes en l’evolució de la implicació dels gestors dels projectes amb les proves dels beneficis de l’assistència remota al llarg del temps. Això influïa en la forma com s’utilitzava l’evidència en cada lloc.

L’evidència: un concepte imposat des de fora

Les autoritats locals d’atenció sanitària i social havien de decidir quina era la millor manera d’impulsar els seus plans per aplicar l’assistència remota. El finançament del Govern central només cobria dos anys, de manera que era imprescindible convèncer, amb proves, dels beneficis a escala local a d’altres parts interessades, per tal que fessin inversions econòmiques en l’assistència remota. Els gestors dels projectes estaven profundament convençuts de la importància de l’assistència remota i de la seva eficàcia en termes clínics i de cost, i inicialment van considerar la necessitat de reunir proves com una obligació que els venia imposada des de fora. Tanmateix, a mesura que els projectes avançaven, els gestors anaven rebent més pressió, que sovint procedia directament del seu director executiu, per tal que reunissin proves que es poguessin fer servir per vendre l’assistència remota a un públic més ampli, que incloïa el sector financer. Els gestors de projectes sentien que se’ls estava duplicant la feina i que estaven perdent el control del que constituïa l’evidència significativa. Van sorgir tensions sobre les accions que s’havien de fer per reunir les proves «adequades» i sobre els recursos necessaris per dur-les a terme.

El que per a una persona constitueix una prova sòlida, per a una altra és una anècdota

Els gestors de projectes, que intentaven fer-se a la idea de la necessitat de recopilar proves, es trobaven amb la dificultat afegida de la manca de consens. La majoria dels actors de l’atenció sanitària volien proves d’assaigs controlades aleatòries, mentre que els actors de l’assistència social descrivien l’evidència en termes del que «funciona» a la pràctica. També hi havia una diferència entre el tipus d’evidència que es considerava útil per desenvolupar bones pràctiques i l’evidència que es necessitava per convèncer l’alta direcció. Aquesta última evidència estava relacionada principalment amb la rendibilitat i amb els resultats en els pacients.

L’elasticitat de l’evidència

La manca d’un vertader consens sobre què constituïa l’evidència «significativa» feia que la recopilació de proves es pogués modelar de forma activa per tal d’ajustar-la a les accions que els gestors consideraven més beneficioses per a ells i per als equips dels projectes d’assistència remota. En comptes de recopilar proves i després avaluar-les d’acord amb una sèrie de fites i objectius, els gestores tenien una direcció estratègica que volien seguir i podien escollir les definicions més adequades d’evidència, com també els mètodes millors per aconseguir-la, i alinear-los amb aquesta visió. Treballaven activament amb el seu entorn per donar-li forma i reconstruir-lo, i decidien quina informació havien de retenir i quina havien d’intentar alterar per donar sentit als canvis.

Perdedors i guanyadors

A mesura que avançava l’aplicació de l’assistència remota, es produïa un canvi clar cap a una concepció centrada en l’avaluació, en què els gestors valoraven els aspectes positius i negatius de l’aplicació de l’assistència remota en relació amb el seu propi futur i la seva carrera professional. Els preocupava de quina manera els plans futurs d’ampliació podrien afectar el seu poder i la seva posició. Alguns gestors es van posicionar com a perdedors, en veure que l’evolució cap a una pràctica que es basava més en l’evidència els feia perdre poder i estatus. D’altres consideraven que el fet de disposar d’unes proves més sòlides dels resultats de la seva feina incrementava el prestigi i l’estatus de la seva posició.

Ajust o divisió a l’organització?

Cap al final del programa oficial de finançament, quedava clar que la varietat en els nivells d’adopció de l’assistència remota entre els diferents projectes havia augmentat. En els casos en què els valors i les expectatives de l’organització d’atenció sanitària respecte de la necessitat de proves estaven molt alineats amb els plans dels gestors, l’execució es feia adequadament. En els casos en què l’alineació era menor, augmentaven les divisions entre els gestores responsables de l’adopció de l’assistència remota i altres actors de l’organització.

Lliçons per a l’aplicació d’innovacions complexes en l’atenció sanitària

En l’atenció sanitària, hi ha la creença que l’evidència ajudarà a resoldre les barreres que afronta l’aplicació de les innovacions i proporcionarà la informació adequada per motiva els escèptics. El nostre estudi suggereix que, en el cas de les innovacions complexes, l’«evidència» s’interpreta, es contextualitza i es personalitza de forma activa per part de les persones responsables de gestionar l’aplicació d’aquestes innovacions. Això modela els comportaments dels gestors i les seves interaccions amb altres, la qual cosa dóna lloc a accions col·lectives que poden moure el procés de canvi en direccions inesperades. Aquest procés no és lineal ni es caracteritza per un únic esdeveniment; en els casos que hem estudiat, hi va haver una sèrie de canvis clars en la concepció i en el comportament, en què l’evidencia i les noves pràctiques s’assimilaven i s’ajustaven contínuament als canviants entorns interns i externs.

En el context de l’atenció sanitària, l’evidència usualment no es veu traduïda directament en els canvis corresponents en les pràctiques. L’alineació a l’hora de traslladar l’evidència és molt important en el moment de considerar l’adopció d’innovacions complexes. Malgrat l’homogeneïtat dels projectes estudiats en iniciar el programa, en dos dels cinc casos l’alineació entre les necessitats i els objectius específics dels gestors de projectes i els seus equips, i la resta de l’organització, va resultar especialment deficient i l’adopció de l’assistència remota va ser molt més lenta. Aquesta alineació deficient semblava que impediria ampliar els serveis d’assistència remota. Per contra, en els altres projectes, la recopilació de proves i l’adopció subsegüent de les innovacions van seguir una trajectòria majoritàriament ascendent.

Hem de reflexionar novament sobre com es percep l’adopció d’innovacions que impliquen moltes parts interessades de diferents organitzacions del sector públic. Estudis anteriors han tractat de l’ús de l’evidència i de la resistència al canvi com un procés majoritàriament estàtic i racional, i no com una sèrie de decisions i accions dinàmiques. Les nostres conclusions plantegen nous interrogants sobre l’homogeneïtat de les pràctiques d’adopció al llarg del temps i de l’espai, fins i tot en els casos en què la innovació és prescrita per la política governamental.

Per a més informació, vegeu:

Hendy, J.; Barlow, J. (2011): «The role of the organizational champion in achieving health system change», Social Science and Medicine (disponible en línia, pròximament en versió impresa).

Hendy, J.; Barlow, J. (2011): Managerial Interpretations of Evidence and the Adoption of a Healthcare Innovation, Academy of Management Conference, San Antonio, Texas, Estats Units.