Les oportunitats emergents d'inversió privada en l'assistència sanitària canadenca i el seu impacte en la governança dels sistemes de salut provincials
El sector sanitari canadenc de pràctica mèdica i hospitalària s'ha protegit de la inversió privada des de la institucionalització de l’atenció mèdica de caràcter públic, fa uns quaranta anys. És possible que ara les coses estiguin canviant, a poc a poc, en la mateixa direcció d'obrir oportunitats a la inversió privada. Al Quebec, el Projecte de Llei 33 (Bill 33. Quebec, 2006), promulgat després de la conservadora decisió sobre el cas Chaoulli, dictada l’any 2005 pel Tribunal Suprem del Canadà, permetia als inversors privats no mèdics ser propietaris d’instal·lacions quirúrgiques privades fins al màxim d'un 50% menys una acció. Permetrà aquesta norma preservar l'autonomia professional dels metges, quan la història de la propietat empresarial ens diu que per controlar una empresa no cal necessàriament tenir-ne la propietat majoritària? Les normes sobre la propietat també es poden relaxar arribat el moment. Només el temps ho dirà, però la conjunció d’altres canvis estructurals significatius en l’assistència sanitària pública suggereix la necessitat d’estar alerta.
Al Quebec, com a la resta del Canadà, l'administració pública, incloent-hi el sector de l'assistència sanitària, està sent lentament sotmesa a les regles de la competència en entorns diversos. Hi ha tres grans conjunts de regulacions que estan obrint el nucli de l’atenció mèdica pública a les forces de la indústria i el comerç. El primer està relacionat amb el proveïment i amb les normes de licitació en els mercats públics, incloent-hi al sector de l’atenció sanitària. Aquestes normes fa anys que s’estan fent, però està previst que l'estandardització de les normes relatives a la licitació per al conjunt de l’administració pública del Quebec es produirà abans de final del 2008.
El segon conjunt de normes, introduïdes després de l’arribada al poder, l’any 2003, dels liberals dirigits per Jean Charest, està impulsant els partenariats público-privats (PPP) en el conjunt de les institucions i dels serveis sanitaris. Actualment el Quebec està invertint milers de milions de dòlars en dos megahospitals universitaris a Montreal per als quals des del nivell més alt de l’administració pública es va imposar el model de PPP. A través d’una política pública agressiva i específica, el model de PPP s'està reproduint en tot l'espectre que va des de la construcció fins a la renovació o la gestió de l’atenció hospitalària intensiva i a llarg termini.
El tercer i més recent conjunt de normes està directament relacionat amb la contractació en mercats encara més complexos, és a dir, amb la prestació de serveis sanitaris públics en un entorn en què les instal·lacions quirúrgiques, els laboratoris i les clíniques d’inversors privats poden acabar presidint gradualment uns serveis d’atenció sanitària finançats públicament i prestats privadament.
A la Colúmbia Britànica, des de l'abril del 2003 cinc de les sis regions sanitàries han signat 65 contractes amb 22 instal·lacions mèdiques i quirúrgiques privades per a la prestació de serveis clínics a curt termini (Colúmbia Britànica, 2007). El mateix any, Vancouver Coastal Health, la regió sanitària més gran, va contractar externament 740 cirurgies de dia. L’any passat, la mateixa autoritat regional va atorgar 1,2 milions de dòlars a una instal·lació privada perquè hi dugués a terme cirurgies de dia (Vancouver Coastal Health, 2008). A Ontario, la major part de l’atenció residencial a llarg termini ja s’ha contractat al sector privat propietat d’inversors.
L'experiència internacional ens diu que les licitacions públiques s'adapten malament a aquests contractes complexos. Per tant, calen normes diferents, que es basin principalment en comprovacions i en equilibris jeràrquics que requereixen un estat d’alerta permanent per part dels administradors públics responsables de vetllar per l'interès públic a l’hora de negociar les clàusules individuals dels contractes.
Abans i després de signar aquests contractes complexos, els administradors públics de tots els sistemes de salut provincials hauran de garantir-ne un seguiment rigorós per tal de complir les seves obligacions de responsabilitat i transparència. Sabem, per exemple, que el govern federal dels EUA no tenia cap altra opció que desenvolupar una normativa molt complexa de regulació del sector sanitari i que no va tenir prou cura del sistema d’atenció residencial a llarg termini, en què més del 70% de l’assistència és prestada pel sector privat, amb afany de lucre. Així, per exemple, una web (http://medicare...) publica de manera regular el nombre de treballadors que componen la plantilla, els informes d’inspecció, els nivells de les úlceres de decúbit i altres indicadors de qualitat sanitària per a tots els centres d'assistència finançats per Medicare arreu del país. El govern d'Ontario va crear una web similar per al seu sector d’assistència residencial a llarg termini, en la qual es fan públiques les queixes i els detalls relatius als informes d'inspecció.
Encara està per veure quin serà el ple desenvolupament i l’impacte de la incorporació de normes de competència al sistema canadenc d'assistència sanitària. També cal esperar que el finançament privat, encara severament restringit per la prohibició que els metges cobrin per duplicat i per les restriccions a les assegurances privades duplicatives, creixerà en el futur pròxim.
No hi ha cap dubte que la governança dels sistemes provincials de salut es transformarà profundament amb la introducció de normes de competència arreu del sistema i amb la perspectiva de creixement del finançament privat quan les instal·lacions de prestació de serveis que són propietat d’inversors privats estiguin preparades per captar els mercats adequats en el conjunt del sistema d'assistència sanitària. Cal esperar que aquest camí futur no es recorrerà amb un ull tapat i que es produirà un debat informat al voltant d’aquesta qüestió en l'escena política canadenca.
Margaret McGregor és professora clínica associada del Departament de Pràctica Familiar de la Universitat de la Colúmbia Britànica, al Canadà. Tant Marie-Claude Prémont com Jean Turgeon són professors a l’Escola Nacional d’Administració Pública (ENAP) del Quebec, al Canadà.
Referències
Prémont, M.-C. «Clearing the Path for Private Health Markets in Post-Chaoulli Quebec», Health Law Journal, 2008 [en premsa].
Québec National Assembly, An Act to amend the Act respecting health services and social services and other legislative provisions, S.Q. 2006, c. 43 [Bill 33].
An Act respecting contracting by public bodies, R.S.Q., c. C-65.1
Regulation respecting the practice of the medical profession within a partnership or a company, R.R.Q., c. M-0, r. 8.1.01.
British Colombia Ministry of Health, Letter from the BC Ministry of Health requesting information about non-hospital medical surgical facilities' capacity and quality control, 2007.
Vancouver Coastal Health, Vancouver Coastal Health - Schedule of Payments to Suppliers of Goods and Services, Fiscal Year, 2008.
Pàgina consultada el 7 de setembre del 2008.
És obligatori estar registrat per comentar.
Fes clic aquí per registrar-te i rebre la nostra newsletter.
Fes clic aquí per accedir.