Durant bona part dels anys vuitanta i noranta hi va haver un intens debat a tot Europa occidental, però els canvis en el model bàsic de finançament (públic) de l'assistència sanitària van ser limitats. Malgrat la retòrica de la 'sanitat centrada en el consumidor', els governs no van deixar de restringir el 'subministrament'. Tot i el reclam d'una menor participació de l'estat, la competència de mercat i l'elecció del consumidor no van arribar a substituir en cap país la legislació governamental; de fet, el resultat va ser més aviat un increment de la supervisió i la legislació públiques. I a pesar de l'intens debat generat sobre la necessitat de reduir la despesa pública sanitària, en la major part de països de la Unió Europea es van ampliar tant la població coberta com el ventall de drets. Les iniciatives de privatització o l'auge de l'assistència sanitària amb finalitats lucratives no han soscavat la idea fonamental que els serveis sanitaris són part de la responsabilitat pública per oferir assistència per a tothom.

En un sentit més ampli, el nostre estudi comparatiu dels Estats Units i la Unió Europea confirma arguments esgrimits anteriorment en els quals s'afirmava que els valors, les institucions i els interessos influeixen en la presa de decisions per part de les autoritats (Klein i Marmor, 2008). Així, per exemple, els programes nord-americans de Medicare i tractament de la sida reflecteixen la idea que els jubilats de la tercera edat i els veterans de guerres a l'estranger 'mereixen' especialment la protecció dels seus ingressos (més que tots els residents, com, per exemple, en el National Health Service britànic). En segon lloc, les polítiques socials tenen generalment una certa dependència dels patrons establerts ¿els programes o els drets, una vegada en marxa, generen els propis defensors refractaris al canvi sempre que el considerin perjudicial per a la seva situació. El resultat al qual donen lloc els punts de veto que marquen la política americana és que la legislació efectivament aprovada és diferent i generalment menys ambiciosa que les demandes polítiques de reforma.

Els debats sobre l'Estat del benestar i les reformes sanitàries a Europa

Els sistemes sanitaris europeus es van ampliar durant les dècades de postguerra amb l'addició de drets als règims públics (gairebé en tots els països), l'ampliació dels plans d'assegurances basats en l'ocupació i destinats a tota la població (com en el cas de França) i la introducció de l'assegurança per llarga malaltia per a tots els ciutadans (com en el cas d'Alemanya, els Països Baixos i part de Bèlgica). Les crisis petrolieres i l'estagflació dels anys setanta van donar lloc en molts països a un intens debat sobre el futur de l'Estat del benestar i de la despesa pública sanitària. En vista de la disminució de la confiança en el control governamental, algunes elits polítiques van adoptar les idees d'elecció individual per part del consumidor i de competició de mercat en l'àmbit de l'assistència sanitària ¿si bé és cert que aquestes idees no van arribar a ser mai gaire populars. La gran majoria de ciutadans europeus va continuar considerant l'assistència sanitària com un dret social i el govern com a responsable de salvaguardar l'accés de tothom a l'assistència sanitària.

En alguns països s'ha debatut el pas del finançament públic al privat en l'àmbit de l'assistència sanitària. Així, per exemple, el 1979 l'Administració de Margaret Thatcher va sospesar la posada en marxa d'una assegurança mèdica (privada) per al National Health Service (NHS) britànic. Tanmateix, en vista de les reaccions de protesta que va desencadenar la mesura, Thatcher va haver de fer un tomb cap a un 'mercat intern' en el qual competissin els proveïdors de serveis sanitaris. Altres països europeus van analitzar els avantatges derivats de potenciar l'elecció del consumidor i la competició de mercat per als seus sistemes de finançament públic. Els Països Baixos (el 2006) i Suïssa (el 1995) van donar un impuls notable a la modalitat de l'assegurança mèdica privada. Espanya i Itàlia van passar d'un model d'assegurança nacional controlat pel govern central a un model descentralitzat d'administracions sanitàries regionals. Per la seva banda, els països escandinaus mai s'han plantejat seriosament la possibilitat d'abandonar el seu model de finançament per mitjà d'impostos, i sí que han reforçat el poder de decisió i la responsabilitat pressupostària de les administracions locals i regionals. Àustria va ampliar la possibilitat de triar hospital (públic) per part del pacient alhora que mantenia l'assegurança social de malaltia. Finalment, i amb vista a un possible ingrés a la Unió Europea, diverses nacions de l'Europa central i de l'est van passar de tenir uns sistemes basats en impostos i controlats fèrriament pel govern a tenir uns sistemes de seguretat social descentralitzats, amb resultats desiguals.

El menú de reformes es va ampliar els anys noranta i principis de la dècada següent amb la inclusió de 'velles' i 'noves' estratègies de control de costos. En la llista de 'velles' mesures figurava una disminució de la capacitat dels hospitals i les facultats de medicina, el control dels preus, l'increment de les taxes per medicaments amb recepta i tractament mèdic i la reducció de prestacions disponibles mitjançant la seguretat social. Quant a les 'noves' mesures, es van impulsar noves modalitats de contractació entre organismes de finançament i proveïdors independents, es va instituir la figura del metge de capçalera com a 'filtre', es va donar llibertat per escollir els plans d'assegurances i es van produir un seguit de canvis en les formes de pagament que traslladaven el risc financer a proveïdors i pacients (exceptuant-ne, normalment, les persones grans, els malalts crònics i les famílies amb pocs ingressos).

Titularitat i administració de l'assistència sanitària a Europa

En un reflex del caràcter benèfic i religiós que impregna les seves arrels històriques, la major part d'hospitals europeus van continuar funcionant com a organismes no lucratius estretament vinculats a l'Administració pública. Suècia va experimentar amb més possibilitats d'escollir hospital per al pacient, però (igual que en altres països escandinaus) mantenint la titularitat pública d'aquests centres, que estava en mans de les autoritats locals i regionals. A Alemanya, algunes autoritats locals van vendre els seus (petits) hospitals públics a cadenes hospitalàries privades de naturalesa lucrativa, però la propietat i l'administració dels hospitals van continuar pertanyent principalment a les tradicionals 'associacions benèfiques' de caràcter religiós i confessional. En diversos països europeus, les clíniques amb finalitats de lucre van ampliar els serveis (incloent-hi, per exemple, cirurgia plàstica, tractaments d'aprimament o de fertilitat, accés preferent a intervencions no urgents o una estada amb tota mena de luxes), de vegades amb possibilitat de reemborsament per part de la seguretat social. Als Països Baixos, la proliferació que hi va haver a principis dels noranta de clíniques d'especialització única amb finalitats lucratives va generar preocupació en l'opinió pública respecte a la desigualtat en l'accés a l'atenció sanitària. En un principi, el ministre de Sanitat va proposar que es prohibissin aquestes clíniques, però després va fer un tomb a la seva posició i va acabar per acceptar aquests serveis comercials com una ampliació saludable de la capacitat hospitalària, amb la promesa de reduir les llistes d'espera.

En la major part de països europeus els metges de família o metges generalistes, junt amb altres professionals de la salut, van continuar exercint de facultatius independents per compte propi, però van haver d'acatar una sèrie de (noves) normes (la figura del metge de família 'administrador de fons', els grups regionals d'atenció primària o la dedicació els caps de setmana, entre d'altres). Hi ha grans diferències entre països quant a la manera d'entendre el paper dels metges generalistes, de capçalera i especialistes; la noció de medicina general que es té en un país es podria entendre ben bé com a atenció sanitària especialitzada en un altre (White i Marmor, 2009).

L'atenció sanitària nord-americana: fragmentació, costos elevats i reformes impugnades

Els analistes europeus solen descriure el sistema sanitari nord-americà com un model privat, etiqueta que resulta enganyosa. Els nord-americans accedeixen a l'assegurança mèdica per una combinació de fonts tant privades com públiques: 1) una cobertura privada individual o basada en l'ocupació (al voltant de 150 milions de persones); 2) l'assegurança social Medicare per a jubilats i algunes persones amb discapacitat (50 milions); 3) el programa de prestacions socials Medicaid, administrat pels estats i dirigit a famílies necessitades (62 milions); 4) diversos programes públics per a grups específics com ara empleats federals, veterans o forces armades, i clíniques de salut d'àmbit local (més de 20 milions). Gairebé 50 milions de persones que no tenen assegurança paguen el servei de la seva butxaca o bé s'acullen a ajudes benèfiques. De fet, els fons públics financen més de la meitat de la despesa nord-americana en sanitat, que el 2010 va ser d'uns 2,7 bilions de dòlars, l'equivalent a més de 8.000 dòlars per persona.

Des dels primers anys setanta, la inflació mèdica (diferència entre la taxa de creixement de la despesa sanitària i l'increment general dels preus) nord-americana ha estat per sobre de la de qualsevol altre país industrialitzat. Les factures mèdiques continuen sent la segona causa principal de fallida personal. En les últimes tres dècades, els ocupadors nord-americans han intentat moderar els costos laborals oferint plans de menor quantia amb una cobertura restringida i costosos elements deduïbles (deductibles). Tant el govern federal com els governs de cada estat han buscat la manera de frenar una despesa mèdica que sistemàticament ha deixat enrere qualsevol creixement dels seus ingressos, i ho han fet reduint les prestacions i controlant els preus. També els asseguradors privats van imposar cada vegada més restriccions als assegurats i van contractar proveïdors d'assistència mèdica.

Durant un breu període de temps, a mitjan anys noranta, les companyies d'assegurances mèdiques privades (reetiquetades com a 'organitzacions de protecció de la salut', o HMO) van provar diferents mètodes amb els quals traslladar el risc financer a proveïdors i pacients (per exemple, 'ajuntar' els pagaments d'un conjunt d'activitats concret; contractar selectivament i augmentar la quota a pacients que busquessin assistència fora de la xarxa contractada; preautoritzar tractaments mèdics, i, en alguns casos, anular la pòlissa una vegada s'identificava un pacient crònic). Aquests canvis van provocar una gran consternació entre pacients i proveïdors. De fet, alguns proveïdors van portar la qüestió als tribunals i van convèncer els estats que prohibissin la contractació selectiva, les gag rules o 'lleis mordassa' (que prohibien fer públiques les condicions dels contractes) i altres restriccions imposades per les companyies d'assegurances. Al començament de la primera dècada d'aquest segle regnava un escepticisme generalitzat sobre la capacitat de les companyies asseguradores nord-americanes per contenir la inflació mèdica més enllà d'un període temporal molt breu.

Titularitat i administració de l'assistència sanitària nord-americana

Als Estats Units, igual que a Europa, la major part d'hospitals han continuat funcionant com a institucions independents sense ànim de lucre. Ara bé, en les últimes tres dècades del segle xx hi ha hagut una tendència cap a un pes més gran de l'afany de lucre en la titularitat d'aquests centres, alimentada per l'expansió de les cadenes hospitalàries privades. Amb tot, l'any 2012 només un vint per cent dels hospitals seguia aquesta tendència (AHA, 2012).

La majoria dels metges nord-americans han conservat un perfil independent, amb consultori i personal propis, i amb alguna mena d'associació amb centres hospitalaris. Tant hospitals com professionals sanitaris van haver de fer front a un seguit de canvis importants quant a formes de pagament i classes de contractació. Igual que en alguns països europeus, la modalitat d'honoraris per servei prestat (fee for service) era la seva principal font d'ingressos, complementada per altres com ara la remuneració per temps dedicat (sessional payment), la capitació o tarifa per pacient (capitation) i els salaris. Al contrari que a Europa, on estan habituats a la negociació col·lectiva i als controls centralitzats (amb administracions estandarditzades), als Estats Units els facultatius i els hospitals han d'afrontar el problema de tenir una gran diversitat d'entitats pagadores, cada una amb les seves normes i condicions.

Així, doncs, els trets més destacats de la sanitat nord-americana són la fragmentació, uns costos elevats junt amb una inflació mèdica disparada, l'accés desigual a l'assistència sanitària i l'assegurança mèdica i, finalment, les conseqüències derivades d'una distribució injusta. El sistema polític nord-americà provoca que el poder i l'autoritat estiguin molt repartits, i facilita nombrosos punts de veto als qui es mostren contraris a les reformes en qualsevol sector. Aquesta fragmentació, tan complexa i costosa, es fa notar en la barreja d'institucions i filosofia que administra i regula la sanitat nord-americana i oposa grans obstacles al canvi ¿tal com demostren clarament els debats sobre les reformes sanitàries els anys 2009 i 2010.

La Llei de protecció al pacient i assistència sanitària assequible (PPACA) de l'any 2010

Seguint una política del bastó i la pastanaga, el que es pretén amb la PPACA del 2010 és ampliar la cobertura de l'assegurança mèdica mitjançant mandats que obliguin a comprar una assegurança (privada) ¿el 'bastó' regulador o normatiu¿ i ajudes socials basades en els ingressos dels beneficiaris ¿la 'pastanaga' econòmica. Les ajudes federals als estats tenen per objecte augmentar la cobertura del programa Medicaid. En segon lloc, s'amplia la legislació sobre l'assegurança de salut privada amb l'objectiu d'evitar les pràctiques de classificació en grups de risc (entre d'altres, la negativa a cobrir qualsevol afecció prèvia, la denegació del reemborsament o l'augment de les primes per a pacients crònics i d'edat avançada). En tercer lloc, la llei estipula noves normes per als ocupadors, les companyies d'assegurances mèdiques i els organismes públics, unes normes la finalitat de les quals és ampliar l'accés a la sanitat pública i a altres serveis (per exemple, els plans privats estan obligats a acceptar qualsevol que sol·liciti cobertura mèdica, amb primes úniques per a tota la comunitat¿community-rated premiums¿, o els ocupadors que no ofereixin cobertura als empleats seran sancionats amb una multa).

Una característica d'aquesta reforma que mereix ser comentada és l'estratègia de control de despesa recollida en la PPACA, que no resulta gens convincent i que es basa en la prevenció, l'estudi comparatiu de l'efectivitat de les innovacions mèdiques i un ús més intensiu de l'historial mèdic electrònic i de les tecnologies de la informació aplicades a la sanitat. Malgrat la indubtable utilitat en la millora de la qualitat assistencial i decisòria en l'àmbit sanitari, els fet és que cap d'aquestes mesures aborda com cal la qüestió de la inflació mèdica.

Amb tot, la característica més destacable de la reforma ¿crucial per entendre les grans diferències que separen les reformes nord-americanes de les europees¿ és l'estratègia política. En poques paraules, es pot dir que la PPACA reflecteix els valors republicans. No presenta un únic model global de finançament i provisió de l'assistència mèdica, sinó que té com a objectiu ampliar l'assegurança tant pública com privada, amb què les famílies queden en una greu situació de risc financer en forma de copagaments i costosos deduïbles. En aquest sentit, la PPACA no és més que un 'pegat'. El model de reforma es va inspirar sobretot en la idea de 'competència regulada' entre les companyies d'assegurances mèdiques per un mercat més gran de ciutadans subvencionats i no subvencionats, i reflectia així no tan sols els interessos dels principals asseguradors i proveïdors d'assistència sanitària, sinó també l'auge que en l'àmbit de la sanitat havia tingut el pensament pro mercat des dels anys setanta. És en aquest context ¿la difusió d'idees polítiques¿ que es posen de manifest els paral·lelismes entre les experiències de reforma nord-americanes i europees.

Referències

Klein, R.; Marmor, T. R. (2009). 'Reflections of Policy Analysis: Putting It All Together Again'. A: R. Goodin (ed.). The Oxford Handbook of Political Science. Nova York: Oxford UP, p. 981-1001.

Marmor, T. R.; Oberlander, J. (2010). 'The Health Bill Explained At Last'. The New York Review of Books, 19 d'agost.

Okma, K. G. H.; Marmor, T. R. (de pròxima aparició): 'Understanding Health Care reform in Western Europe and the United States'. A: J. Cordes i C. Toft (ed.). Choices and Changes in European and American Welfare State Reform.

White, J.; Marmor, T. R. (2009). 'Primary Care'. A: T. R. Marmor, R. Freeman i K. G. H. Okma (ed.). Comparative Studies & the Politics of Modern Medicine. New Haven: Yale UP.

Webs:

American Hospital Association: www.AHA.org
Congressional Budget Office: www.CBO.org
Centers for Disease Control: www.CDC.gov
Kaiser Family Foundation: www.kff.org