Per què utilitzar xarxes en la prestació dels serveis públics?

Les jerarquies, els mercats i les xarxes són tres modes bàsics i diferenciats d’organitzar la prestació dels serveis públics. Però, quan s’hauria d’utilitzar cadascun d’aquests modes i quines evidències hi ha que “funcionin”?

En termes generals, les dècades de 1980 i principis de 1990 es van caracteritzar per una onada de reformes de la Nova Gestió Pública (New Public Management, NPM)—una combinació de mercats i gestió—en molts sectors públics a escala global. A finals dels anys noranta, però, es van començar a fer evidents conseqüències perverses o no desitjades de reformes anteriors de la NPM, com ara el gaming entorn dels objectius fixats centralment o el treball en sitges dins d’agències individuals.

Per fer front a les febleses de la NPM, a partir dels anys noranta es va produir un gir cap a les idees de la Nova Governança Pública (New Public Governance, NPG), caracteritzades àmpliament per un desplaçament “de la competència a la col·laboració” i del treball basat en mercats al treball basat en xarxes. Les xarxes es consideraven especialment adequades per abordar els anomenats wicked problems en les polítiques públiques, en què les solucions no són evidents i en què l’assoliment de canvis de comportament forma part de la solució. En aquests contextos, pot ser necessària la cooperació entre diferents agències, la producció conjunta de serveis i una major aposta per la coproducció amb les comunitats usuàries. La resposta al canvi climàtic, a l’envelliment de la població i a la diabetis tipus 2 i l’obesitat són exemples de wicked problems rellevants en l’àmbit de les polítiques públiques.

La primera edició: el nostre estudi sobre xarxes gestionades en el sistema sanitari anglès

A principis dels anys 2000, d’acord amb el gir més ampli cap a la NPG i el treball en xarxa esmentat anteriorment, es van establir diverses “xarxes gestionades” dins del sistema públic de salut anglès, el Servei Nacional de Salut (National Health Service, NHS), amb l’objectiu d’implementar prioritats nacionals de política pública per a la millora dels serveis a escala local. Aquestes xarxes gestionades es diferenciaven de les xarxes anteriors dominades pels professionals, ja que estaven sotmeses a marcs i mecanismes de gestió de tipus top-down.

El nostre estudi va examinar i avaluar el progrés de vuit d’aquestes xarxes en la implementació de “qüestions traçadores” (tracer issues) que representaven objectius declarats rellevants (vegeu l’apèndix tècnic per a més detalls sobre el disseny de la recerca).

Què vam trobar?

Vam observar una variació notable en el rendiment entre els quatre sectors analitzats. Les dues xarxes oncològiques van ser avaluades com les de millor rendiment, mentre que les xarxes d’atenció a la gent gran van obtenir els resultats més baixos. Els diferents contextos locals tant facilitaven com limitaven el treball efectiu basat en xarxes.

També vam examinar tres capacitats subjacents a les xarxes que consideràvem necessàries per donar suport a un treball en xarxa efectiu.

En primer lloc, vam analitzar el desenvolupament de sistemes d’informació i gestió del coneixement interorganitzatius i interprofessionals. Els nostres casos oferien poc suport a l’argument que les tecnologies de la informació siguin un motor principal del desenvolupament de les xarxes. En general, vam trobar obstacles persistents a la transferència electrònica d’informació entre fronteres organitzatives i només avanços incrementals en la compartició de sistemes d’informació o dades. Es van identificar poques estratègies explícites de gestió del coneixement. A la pràctica, les formes organitzatives existents tendien a reagrupar-se entorn de les seves jurisdiccions establertes, esmorteint així l’impacte potencialment transformador dels nous sistemes d’informació i de les tecnologies de la comunicació.

En segon lloc, vam examinar el lideratge en les xarxes. Tot i que es van observar diverses configuracions de lideratge en els diferents casos, vam constatar que el model de lideratge basat en petits equips era el més efectiu, especialment en comparació amb el lideratge individualitzat. La presència d’“híbrids” clínic-gerencials compromesos—gestors amb formació clínica—apassionats, emocionalment i socialment intel·ligents, compromesos amb la millora dels serveis i que treballaven conjuntament amb directius generals en els equips de gestió de les xarxes, va resultar clau per assolir canvis exitosos. La nostra avaluació en aquest àmbit va ser més optimista que en relació amb les altres dues capacitats subjacents.

En tercer lloc, sovint es considera que les xarxes tenen més capacitat que els mercats o les jerarquies per promoure l’aprenentatge interorganitzatiu. Vam examinar la capacitat de les xarxes per facilitar aquest tipus d’aprenentatge entre les organitzacions participants, però vam trobar un patró globalment decebedor. Es van observar actituds negatives o negligents envers l’aprenentatge interorganitzatiu. A més, la facilitació de l’accés i la compartició de coneixement basat en l’evidència, la reflexió sobre la pràctica i els projectes, i el desenvolupament de fòrums intersectorials per al debat i l’aprenentatge estaven poc desenvolupats en la majoria de xarxes.

En conjunt, vam avaluar el progrés de les xarxes com a mixt o decebedor, tant pel que fa a les diferències de rendiment entre sectors com en relació amb les tres capacitats fonamentals. Tot i això, vam concloure que les xarxes gestionades encara podien oferir una possible solució per afrontar wicked problems en l’àmbit de la salut i de les polítiques públiques.

Què aporta la segona edició

La primera edició del nostre llibre es va publicar l’any 2013 (Ferlie et al., 2013). L’edició actual inclou un extens nou capítol introductori que actualitza l’evolució de la política sanitària i de l’organització i la gestió del NHS entre 2010 i 2024, amb un èmfasi particular en el paper continuat de les xarxes. També s’hi incorporen breus actualitzacions empíriques dels casos originals.

La segona edició sosté que el treball basat en xarxes continua sent un tema organitzatiu central en la política sanitària. Destaquem nous exemples de xarxes gestionades que han emergit recentment en el sistema sanitari anglès, incloent-hi les Academic Health Science Networks (AHSNs) i els Integrated Care Systems (ICSs). Analitzem com les xarxes de salut i d’atenció social són rellevants tant per a wicked problems nous com persistents, com ara la pandèmia de la COVID-19, l’agenda dels ICSs per fomentar la col·laboració en sistemes d’atenció integrada i l’organització de l’atenció a la gent gran.

Un altre objectiu, de caràcter més ampli, d’aquesta segona edició és preservar la memòria organitzativa arran de l’elecció d’un govern laborista al Regne Unit l’any 2024. Existeix el risc que una recerca extensa realitzada durant el període del New Labour quedi oblidada. Per això, esperem que la segona edició torni a despertar l’interès dels responsables polítics i professionals actuals pels principals resultats del nostre estudi anterior, evitant així “reinventar la roda” o no aprendre lliçons d’una recerca en gestió pública anterior però encara rellevant.

Rellevància per a la política sanitària anglesa actual

El document estratègic anunciat recentment pel govern per al NHS anglès (DHSC, 2025) estableix ambicions radicals per a la transformació futura dels serveis, i afirma:

"Reinventarem el NHS mitjançant tres canvis radicals:
• de l’hospital a la comunitat
• de l’analògic al digital
• de la malaltia a la prevenció

Aquests seran els components centrals del nostre nou model assistencial."

Font: Fit for the future: 10 Year Health Plan for England - executive summary (accessible version) - GOV.UK

Molts d’aquests canvis proposats responen a les condicions pròpies dels wicked problems, en particular el desplaçament de serveis a través de fronteres físiques, professionals i tecnològiques complexes, i fer-ho a gran escala. Les tres capacitats subjacents identificades en el nostre treball anterior poden, per tant, resultar igualment rellevants durant la propera dècada.

Per exemple, serà necessari un lideratge general i clínic d’alta qualitat per donar suport a una implementació efectiva d’aquests plans. Altres analistes (Smith et al., 2025) també han reclamat una major atenció a la construcció de capacitats de gestió a llarg termini a tot el sistema, reforçant així els nostres resultats anteriors.

Implicacions més àmplies per als responsables nacionals de polítiques públiques

Els responsables de polítiques públiques haurien de tenir en compte les qüestions i recomanacions següents:

• Abans de desenvolupar i dotar de recursos xarxes gestionades per abordar problemes complexos de política pública, cal dur a terme una avaluació en profunditat de la seva idoneïtat potencial en cada sector. Això inclou considerar si els mercats i/o les jerarquies poden ser modes de governança més adequats i si les xarxes s’estan proliferant en excés.
• Les xarxes amb més èxit solien estar impulsades per objectius de política clarament definits que havien d’assolir-se mitjançant organitzacions locals. Aquestes xarxes locals disposaven de petits equips de lideratge efectius, incloent-hi gestors clínics híbrids, i de recursos suficients. Els responsables polítics haurien de treballar amb els líders locals per definir objectius clau i clarament avaluables per a les xarxes gestionades.
• Cal considerar com es poden donar suport i, alhora, exigir responsabilitats a les xarxes locals. Les xarxes són monopolis locals: què passa si algunes xarxes amb baix rendiment es converteixen en simples “espais de conversa”, eviten el treball substantiu o són incompetents?
• Determinar l’equilibri adequat entre el control top-down i les formes d’innovació bottom-up.
• Desenvolupar un marc de gestió del rendiment i considerar quan i com s’ha d’intervenir des del centre.
• Assegurar recursos nacionals per donar suport al desenvolupament de les tres capacitats subjacents analitzades anteriorment, especialment el desenvolupament del lideratge dels híbrids clínic-gerencials en les xarxes.
• Pensar com capturar i difondre l’aprenentatge procedent de les xarxes amb més èxit.

Implicacions per als professionals de la gestió pública local

Els professionals de la gestió pública local haurien de:

• Reflexionar sobre els estils i les capacitats de lideratge adequats. Les habilitats col·laboratives i de treball transversal són essencials, incloent-hi el treball lateral amb altres organitzacions i el treball descendent amb els usuaris, amb un fort èmfasi en la coproducció. Cal cercar oportunitats i itineraris professionals que donin suport a l’aprenentatge lateral.
• Pensar com gestionar les relacions ascendents amb els responsables polítics locals i nacionals.
• Considerar com els líders de les xarxes poden mantenir la credibilitat i obtenir el suport dels professionals sanitaris de primera línia.
• Estar oberts a aprendre d’altres xarxes. Els directius i professionals dels serveis públics han de donar una alta prioritat a l’aprenentatge de maneres efectives d’implementar canvis organitzatius de gran abast.

Nota tècnica sobre el disseny de la recerca

El nostre estudi qualitatiu sobre organitzacions sanitàries va utilitzar mètodes comparatius i longitudinals d’estudis de cas per explorar els processos de presa de decisions al llarg del temps en vuit xarxes sanitàries gestionades (Ferlie et al., 2025, Apèndix 1). Vam seleccionar quatre parelles de xarxes, totes creades a principis dels anys 2000, en diferents subsectors per cobrir una àmplia gamma d’entorns assistencials: xarxes de genètica clínica, xarxes oncològiques gestionades, xarxes de salut sexual i xarxes d’atenció a la gent gran.

Vam realitzar 228 entrevistes (167 entrevistes d’estudi de cas i 61 entrevistes de política pública), vam observar reunions i vam revisar documentació en línia. El treball de camp i els informes dels estudis de cas es van dur a terme i redactar seguint una plantilla comuna per part dels cinc membres de l’equip investigador.

Vam seguir “qüestions traçadores” vinculades als objectius clau de cada lloc d’estudi i vam examinar tant el grau com el procés de la seva implementació. Així mateix, vam desenvolupar un marc d’avaluació del rendiment (Apèndix 2) per avaluar el funcionament de cada xarxa a partir d’indicadors de procés.

Ewan Ferlie és professor de Gestió dels Serveis Públics al King’s College London. Louise Fitzgerald és professora visitant (Canvi Organitzatiu) a la Saïd Business School de la Universitat d’Oxford. Gerry McGivern és professor associat de Comportament Organitzatiu a la Warwick Business School. Sue Dopson és Rhodes Trust Professor de Comportament Organitzatiu a la Saïd Business School de la Universitat d’Oxford. Chris Bennett és psicòleg investigador independent.

Referències

Department of Health and Social Care (2025). Fit for the Future: Ten Year Health Plan. Londres: HMSO.

Ferlie, E., Fitzgerald, L., McGivern, G., Dopson, S., & Bennett, C. (2013). Making Wicked Problems Governable? The Case of Managed Networks in Health Care (1a ed.). Oxford: Oxford University Press.

Ferlie, E., Fitzgerald, L., McGivern, G., Dopson, S., & Bennett, C. (2025). Making Wicked Problems Governable? The Continuing Case of Managed Networks in Health Care (2a ed.). Oxford: Oxford University Press.

Smith, J., Bailey, S., & Ham, C. (2025). Why Management Matters So Much for the Success of the NHS Ten Year Plan. Londres: The King’s Fund.

Link: Why Management Matters To The NHS 10 Year Health Plan | The Kings Fund | The King's Fund