Ara com ara, és gairebé segur que la despesa sanitària total creixerà en el nostre país. Que ho faci el component públic amb finançament tributari general és més dubtós. Sens dubte, es tracta d¿una decisió política, però no s¿albiren en l¿horitzó increments de la pressió fiscal ni, tampoc, canvis substancials en les transferències en la relació fiscal amb l¿Estat. En aquest context, una certa esquizofrènia domina les administracions públiques. Entre la realitat i les bones intencions, les autoritats sanitàries no semblen capaces de compatibilitzar el discurs de les necessitats amb l¿acceptació del fet que els recursos públics són limitats. En aquestes circumstàncies, en molts estats del benestar és Economia i Finances qui assumeix les responsabilitats sobre el conjunt, en perjudici de la coherència de les polítiques sanitàries, és a dir, del valor de la salut en el benestar de la gent.  

Com que res no pot ser gratis per a tothom i de la millor qualitat i, sobretot, com que no tots els serveis i els tractaments que la tecnologia fa possible tenen el mateix valor, ni la mateixa efectivitat terapèutica, ni els seus beneficis addicionals valen el que costen, cal posar fil a l¿agulla. Per això, es fa indispensable una actuació pública de definició del catàleg de prestacions, de finançament selectiu dels serveis, de cribratge de les pràctiques que no tenen evidència contrastada. Si no s¿emprèn aquesta tasca, mai no seran suficients, possiblement, els recursos posats a disposició del nostre sistema. 

Una solució ordenada consistiria, doncs, a delimitar les prestacions públiques cobertes amb criteris universals i solidaris, i a afavorir l¿assegurament complementari de prestacions possiblement no cobertes. Les primes poden ser regulades i comunitàries; aquesta és una diferència important amb les alternatives de pagament directe per part dels usuaris. 

Pagar pel servei en el moment d¿accedir-hi és sempre més regressiu que pagar anticipadament primes complementàries, primes que són solidàries en la mesura que són comunitàries, ja que el consumidor que (afortunadament) no emmalalteix ajuda a finançar els qui no tenen igual sort (els malalts). I sobre la qüestió de les desigualtats que aquestes formes d¿assegurament poden crear, en la mesura que les prestacions no cobertes estiguin correctament avaluades, aquestes han de tenir poca incidència real en els estats de salut de la població. 

En general, amb el pagament directe efectuat pels malalts resulta molt difícil corregir després desigualtats indesitjables (per via de despeses fiscals, copagaments suposadament lligats amb la renda, etc.). 

Els copagaments també poden ser selectivament necessaris. Parlem-ne. Però la seva generalització sol afavorir solucions poc ordenades, més marcades per la finalitat recaptatòria que per l¿anàlisi de l¿efectivitat de les prestacions. D¿aquí que els aspectes financers i clínics mai no s¿hagin de separar en la presa de decisions.         

Avui, doncs, la discussió sobre el futur del finançament sanitari al nostre país ¿amb tantes idees preconcebudes, com ara que l¿equitat es preserva únicament amb impostos, o que tota descentralització trenca la cohesió social, o que els problemes s¿arreglen gastant més¿ corre el perill de néixer morta. En tot cas, ens recorda les insuficiències del finançament sanitari català i els escassos marges d¿autonomia financera del nostre govern.

Guillem López Casasnovas és catedràtic d¿Economia de la Universitat Pompeu Fabra (UPF).